Права в ОМС

Результаты деятельности страховой компании «АК БАРС – Мед» по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2020 г.

Страховой компанией «АК БАРС – Мед» в 2020г. были проведены 212 079 плановых медико-экономических экспертиз (МЭЭ), 52,8% которых составляли экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи. Количество целевых медико-экономических экспертиз составило в 2020г. 158 287 случаев, из них наибольшую долю составляют экспертизы по поводу повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (67,1%), в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии (21,1%).

По экспертизам выявлено 40 478 нарушений, что составляет 10,9% от всех проведенных плановых и целевых медико-экономических экспертиз.

В 2020г. страховой компанией «АК БАРС – Мед» проведены 143 752 плановых и 51 258 целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), из них 66,8% составили экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи, 18% - экспертизы стационарной помощи, 4% - экспертизы в дневном стационаре и 11,2% - экспертизы скорой медицинской помощи. Выявлено 24 011 нарушения или 12,3% от всех проведенных экспертиз.

Досудебная и судебная защита прав застрахованных

В 2020 г. ООО «СК «АК БАРС-Мед» рассмотрело 103648 обращений граждан, из них 102022 (98%) - устные обращения, 1626 (2%) – письменные.

В 2020 г. рассмотрено 437 жалоб, из них 350 (80%) по результатам рассмотрения признаны обоснованными, 347 (99%) всех обоснованных жалоб удовлетворены в досудебном порядке.

Устных обоснованных жалоб рассмотрено 13, из них 31% составляют жалобы на оказание медицинской помощи в медицинских организациях, 31% составляют жалобы на ненадлежащую организацию работы медицинских организаций и 23% на отказ в оказании медицинской помощи.

Письменных обоснованных жалоб рассмотрено 337, из них 60% составляют жалобы на оказание медицинской помощи, 8% - на лекарственное обеспечение, 8% - на взимание денежных средств за медицинскую помощь,8% - на отказ в оказании медицинской помощи, 3% - на ненадлежащую организацию работу медицинской организации.

По фактам взимания денежных средств за медицинскую помощь в 2020 г. в досудебном порядке пациентам возмещено 122554,06 руб.

Структура обоснованных жалоб

Структура обоснованных жалоб

Страховые представители в медицинских организациях

В феврале 2018г. в медицинских организациях Республики Татарстан к работе приступили страховые представители 2 уровня ООО «СК «АК БАРС-Мед». В 2020 г. ими отработано 5800 обращений застрахованных граждан.

Факты нарушений по ОМС и нарушений использования средств ОМС в 2020 г. со стороны ООО «СК «АК БАРС-Мед» отсутствуют. Вся отчетность своевременно предоставляется в ТФОМС Республики Татарстан.

Согласно счетам реестрам, в 2020 году обратились за медицинской помощью 2 545 021 застрахованных граждан по ОМС.

Из 3 210382* граждан, застрахованных в ООО «АК БАРС-Мед», не обращались за медицинской помощью в 2020 году 665361 застрахованных граждан, что составляет 21% от общего числа застрахованных.

*Количество застрахованных по ОМС по состоянию на 31.12.2020 г.