Права в ОМС

Результаты деятельности страховой компании «АК БАРС – Мед» по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2019 г.

Страховой компанией «АК БАРС – Мед» в 2019г. были проведены 278 576 плановых медико-экономических экспертиз (МЭЭ), 62,7% которых составляли экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи. Количество целевых медико-экономических экспертиз составило в 2019г. 149 101 случаев, из них наибольшую долю составляют экспертизы по поводу повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (83,06%), в связи с оказанием медицинской помощи по профилю «онкология» с применением противоопухолевой терапии (15,2%).

По экспертизам выявлено 42 049 нарушений, что составляет 9,8% от всех проведенных плановых и целевых медико-экономических экспертиз.

В 2019г. страховой компанией «АК БАРС – Мед» проведены 179 013 плановых и 48 834 целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), из них 64% составили экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи, 19,5% - экспертизы стационарной помощи, 4,2% - экспертизы в дневном стационаре и 12,3% - экспертизы скорой медицинской помощи. Выявлено 30 483 нарушения или 13,3% от всех проведенных экспертиз.

Досудебная и судебная защита прав застрахованных

В 2019 г. ООО «СК «АК БАРС-Мед» рассмотрело 81900 обращений граждан, из них 80530 (98%) - устные обращения, 1370 (2%) – письменные.

В 2019 г. рассмотрено 818 жалоб, из них 689 (84%) по результатам рассмотрения признаны обоснованными, 607 (74%) всех обоснованных жалоб удовлетворены в досудебном порядке. Устных обоснованных жалоб рассмотрено 355, из них 39% составляют жалобы на оказание медицинской помощи в медицинских организациях, 39% составляют жалобы на ненадлежащую организацию работы медицинских организаций и 19% на отказ в оказании медицинской помощи. Письменных обоснованных жалоб рассмотрено 334, из них 46% составляют жалобы на оказание медицинской помощи, 20% - на взимание денежных средств за медицинскую помощь,14% - на отказ в оказании медицинской помощи, 8% - на ненадлежащую организацию работу медицинской организации.

По фактам взимания денежных средств за медицинскую помощь в 2019 г. в досудебном порядке пациентам возмещено 121180,25 руб. Доля претензий, удовлетворенных в судебном порядке, составила 50 %. По фактам некачественного оказания медицинской помощи, а также необоснованного взимания денежных средств в 2019 г. в судебном порядке пациентам возмещено 281992,50 руб.

Структура обоснованных жалоб

«Диспансеризация за 1 день»

В 2017г. страховая компания «АК БАРС-Мед» для удобства застрахованного населения запустила проект «Диспансеризация за 1 день». В рамках проекта совместно с медицинскими организациями Компания организует проведение диспансеризации в специально отведенные дни. В 2019 г. работа проведена в 31 медицинской организации республики, диспансеризацию в рамках проекта прошли 4903 человека.

Страховые представители в медицинских организациях

В феврале 2018г. в медицинских организациях Республики Татарстан к работе приступили страховые представители 2 уровня ООО «СК «АК БАРС-Мед». В 2019 г. ими отработано 7505 обращений застрахованных граждан, из них: 7468 консультаций, 37 жалоб.

Графики работы страховых представителей в медицинских организациях в 2020 г. смотрите на сайте Компании в разделе «Работа СМО в медицинских организациях».

Факты нарушений по ОМС и нарушений использования средств ОМС в 2019 г. со стороны ООО «СК «АК БАРС-Мед» отсутствуют. Вся отчетность своевременно предоставляется в ГУ «ТФОМС РТ».

В 2019 году по счетам реестрам:

обратились за медицинской помощью 2 626 114 застрахованных по ОМС.

Из 3 200 180* не обратились за медпомощью в 2019 году 573 886 застрахованных, что составляет 18% от общего числа застрахованных.

*Количество застрахованных по ОМС на 31.12.2019г.