Права в ОМС

Результаты деятельности страховой компании «АК БАРС – Мед» по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2017 г.

Страховой компанией АК БАРС – Мед в 2017г. были проведены более 280 000 плановых медико-экономических экспертиз (МЭЭ) , 61% которых составляли экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи.

Всего выявлено 31 284 нарушений, что составляет 11,0% от всего проведенных плановых медико-экономических экспертиз. Количество целевых медико-экономических экспертиз составило в 2017г. 177 883, по поводу повторных обращений по поводу одного и того же заболевания (98,4%), заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения (1,5% от проведенных экспертиз), получением жалоб от застрахованных лиц (0,1%).

В 2017г. страховой компанией «АК БАРС – Мед» проведены более 220 000 плановых экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), из них 69,% составили экспертизы амбулаторно-поликлинической помощи, 17% - экспертизы стационарной помощи , 4% - экспертизы стационарзамещающей помощи и 10% - экспертизы скорой медицинской помощи. Выявлено 35 789 нарушения или 15% от всех проведенных плановых экспертиз.

В структуре выявленных дефектов 69% составляли нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи.

В 2017 году проведено 82 256 целевых экспертиз КМП, при этом в 50% случаев выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, преимущественно (46%) связанные с дефектами в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи.

С целью оказания консультативной помощи застрахованным лицам проведены 1349 очных экспертиз качества медицинской помощи в период их лечения в медицинских организациях.

Структура нарушений по результатам плановой ЭКМП в 2017гг.

Досудебная и судебная защита прав застрахованных

В 2017г. Компанией рассмотрено 919 жалоб застрахованных граждан, из них 782 (85%) по результатам рассмотрения признаны обоснованными, 678 (87%) обоснованных жалоб удовлетворены в досудебном порядке. Среди устных жалоб 95% составляют жалобы на ненадлежащую организацию работы медицинских организаций (очереди в регистратуру, к врачам, на проведение обследований, трудности с записью по телефону и/или через терминал, случаи утери медицинской документации и т.д.) и отказ в оказании медицинской помощи (отказ в связи с нехваткой врачей, оборудования, отказы в госпитализации и т.д.). Среди письменных жалоб 66% составляют жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь и качество медицинской помощи. По фактам взимания денежных средств за медицинскую помощь в досудебном порядке пациентам возмещено 232 404,75 руб.

По фактам некачественного оказания медицинской помощи, а также необоснованного взимания денежных средств в 2017г. в судебном порядке пациентам возмещено 1 272 906,2 руб.

«Диспансеризация за 1 день»

В рамках исполнения Приказа ФФОМС от 11 мая 2016г. № 88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» с июня 2017г. страховая компания «АК БАРС-Мед» для удобства застрахованного населения запустила проект «Диспансеризация за 1 день». В рамках проекта совместно с медицинскими организациями Компания организует проведение диспансеризации в специально отведенные дни. В период с июня по декабрь 2017г. работа проведена в 16 медицинских организациях республики, диспансеризацию в рамках проекта прошли 2 282 человека.

Уполномоченные по правам пациентов

В 2017г. Компания организовала работа «Уполномоченных по правам пациентов» в 5 медицинских организациях республики: ГАУЗ «Бугульминская ЦРБ», ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром» г.Нижнекамска, ГАУЗ «Городская поликлиника №6» г.Н.Челны, ГАУЗ «Елабужская ЦРБ» и ГАУЗ «Нурлатская ЦРБ». В работе приняли участие 6 сотрудников Компании. Проект впервые был запущен в 2012г.

Графики работы «Уполномоченных по правам пациентов» в 2018г. смотрите на сайте Компании