История Сони Куливец несколько лет назад потрясла всю страну. Четырехмесячную девочку привезли из районного центра в детскую инфекционную больницу Краснодара с диагнозом "коклюш". Для введения лекарства ребенку установили катетер. В результате катетеризации в плечевой артерии образовался тромб. Врачи пытались спасти больную руку, но безуспешно. Ее пришлось ампутировать. За ходом судебного расследования по этому делу несколько месяцев следили почти все газеты, репортажи из больницы и из зала суда не сходили с экранов телевизоров.
Однако, как ни печально, трагедий подобного рода в нашей стране происходит масса. По данным независимых экспертов, в России до 50 тысяч пациентов ежегодно умирают из-за врачебных ошибок. А сколько становятся инвалидами? Точной статистики на этот счет вы не найдете. Можно ориентироваться только на зарубежный опыт, причем с поправкой на качество российской медицины. Если верить данным иностранных экспертов, инвалидность вследствие врачебной ошибки вдвое превосходит смертность по той же причине. Так что вполне возможно, что почти 100 тысяч россиян стали инвалидами по вине самих медиков. Если учитывать, что ежегодно в нашей стране инвалидность получают около миллиона человек, то выходит – каждый десятый. До сих пор все эти люди практически оставались бесправными, добиться правды и компенсации за моральный ущерб, за вред, причиненный здоровью и жизни, они могли только в суде. Судебные тяжбы с медиками зачастую превращаются в изнурительный марафон. Не всякий больной отваживается на такое – ведь шанс доказать врачебную ошибку невелик. По данным ФФОМС, в России ежегодно решением заканчивается не более 400 судебных разбирательств между пациентами и медучреждениями, пациенты выигрывают две трети из них. Сопоставьте цифры: 150 тысяч наиболее тяжелых случаев и чуть более 300 решений суда в пользу пациентов.
Минздравсоцразвития обещает изменить ситуацию. Ведомство подготовило законопроект об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. Предполагается, что с 1 января 2013 года все медучреждения – и бюджетные, и ведомственные, и коммерческие – в обязательном порядке будут страховать свою гражданскую ответственность перед пациентами. А у пациентов и их родственников появится право получить денежную компенсацию за вред жизни и здоровью, который нанесет медучреждение. Правда, пока в разряд страховых случаев попадут только самые тяжелые ситуации: если пациент погиб, то его родственникам будет выплачена компенсация – 2 млн рублей, если получил инвалидность, то выплаты составят от 500 тыс. рублей до 1,5 млн в зависимости от группы инвалидности. Впрочем, по замыслу разработчиков законопроекта, со временем этот список может быть расширен.
А судьи кто?
По мнению замминистра здравоохранения и социального развития Юрия Воронина, новый законопроект можно назвать новаторским. Пострадавшему пациенту не придется доказывать вину врача в суде, как это происходит сейчас, объяснял он журналистам на проходившей в сентябре презентации законопроекта. Не важно, кто совершил ошибку: хирург, медсестра, анастезиолог, лаборант… Для страховой выплаты потребуется только установить факт причинения вреда здоровью и то, что он связан с лечением в медучреждении. А если не нужно искать виновного, то медикам не придется обороняться от пациентов при помощи "корпоративной солидарности", тогда и выяснить настоящую картину будет проще – такова логика разработчиков закона.
Они ввели даже новое понятие – "дефект оказания медпомощи". Закон дает объяснение на этот счет: к дефектам, например, причислены ошибки в диагностике, профилактике или лечении вследствие заблуждения врача, в определении сроков и периодичности оказания помощи, в выборе метода лечения. Кроме того, дефектом считается нарушение стандартов медпомощи, установленных государством. К этой же категории отнесены ошибки в выборе лекарств, дезинфекционных средств и медизделий, нарушение условий и порядка трансплантации или изъятия органов и тканей, а также нарушение порядка заготовки, хранения, транспортировки и использования донорской крови или ее компонентов. Дефектом оказания медпомощи можно считать даже содержание пациента в условиях, не соответствующих санитарным требованиям…
Главный вопрос один: кто будет решать – есть ли "дефект оказания медпомощи" или нет? Согласно законопроекту, этим займется не медучреждение и не страховая компания, а специальная комиссия во главе с представителем регионального органа здравоохранения. В ее состав войдут представители медико-социальной экспертизы, органов госнадзора в сфере здравоохранения, муниципальных и региональных властей, представители общественных организаций по защите прав пациентов и профсоюза работников здравоохранения. Всего от семи до одиннадцати человек. На временной основе в нее включат представителя страховщика и врача, работающего в другом регионе. При необходимости комиссия может приглашать профильных специалистов, назначать независимую экспертизу за счет страховщика. Эта же комиссия принимает решение относительно суммы выплаты. Установлены и четкие сроки: 30 дней – на рассмотрение заявления, 15 – на экспертизу и 15 – на осуществление выплаты.
Смысл понятен – создать быстрый и доступный механизм возмещения вреда, полученного при оказании медпомощи. Однако эффективность предложенного механизма вызывает массу сомнений. По мнению президента "Лиги пациентов" Александра Саверского, установить дефект медицинского обслуживания без выяснения ошибки врача просто невозможно, тут прямая причинно-следственная связь. По его словам, денежной компенсации за ущерб здоровью по вине медиков требуют не более 5% тех, кто обращается в Лигу за помощью. "Люди идут в суд, потому что они ищут справедливости, они прежде всего хотят признания ошибки врача и его наказания, вплоть до лишения практики", – заявил "Ф." Александр Саверский. О денежной компенсации речь идет только тогда, когда встает вопрос о необходимости получить дорогостоящее лечение.
"Если государство хочет получить полноценный институт по защите прав пациентов, оно не может поручить это комиссии, работающей на "общественных началах" и состоящей из лиц, представляющих ведомства, чьи интересы далеко не всегда совпадают с интересами пациентов", – говорится в официальном отклике на законопроект, подготовленном "Лигой пациентов". По мнению Саверского, предложенная комиссия не способна вести полноценное расследование, поскольку в ее состав не включены даже юристы, а члены комиссии не имеют представления о системе сбора доказательств, порядке ведения процесса, не говоря уже о сложностях с процедурой принятия решений. Да и утверждение, что комиссии будет проще, чем суду, расследовать сложнейшие ситуации, не кажется ему бесспорным.
В компетентности комиссии сомневаются и страховщики. "Вызывает сомнение работоспособность и правомочность комиссии по расследованию, которая создана на общественных началах", – полагает Галина Гуляева, директор центра страхования ответственности РОСНО. А по мнению Татьяны Чувилиной, начальника отдела развития управления страхования ответственности компании "АльфаСтрахование", страховщики практически отстранены от процедуры принятия решения о выплате – в комиссию включен только один представитель компании, и тот на временной основе. К тому же она отмечает, что закон потребует издания массы документов, регламентирующих работу медперсонала. "В плане медицины наше законодательство несовершенно. О каких дефектах медицинской помощи может идти речь, когда у нас до сих пор нет даже стандартов медицинских услуг? За рубежом этому посвящены целые трактаты, деятельность врачей строго регламентирована – каждый врач знает, что он должен делать, а что нет. Только при условии, что будут разработаны нормативы для медработников, можно говорить о реальной защите прав пациентов", – считает она.
Среди "кипящих" цифр
Есть несостыковки и в экономической основе законопроекта. Предполагается, что приобретать полис будут все лечебные учреждения, а базовый тариф составит 2% от годового объема услуг медорганизации. Но в зависимости от квалификации медработников, видов оказываемой медпомощи и других показателей он может быть как выше, так и ниже, предполагается ввести и различные поправочные коэффициенты. По оценке Минздравсоцразвития, объем оказанных медицинских услуг из всех источников в 2009 году составил 1,2 трлн рублей, в 2010 году на эти цели запланировано потратить 1,3 трлн рублей. Так что рынок страхования ответственности медорганизаций может составить 26,7 млрд рублей. Правда, средства на приобретение полиса некоммерческие медучреждения будут получать из системы ОМС. Другое дело – коммерческие клиники, им придется покрывать расходы на страховку из собственного кармана. "Для частных клиник, не получающих средств ОМС, расходы лягут на стоимость услуг – иного источника нет", – считает эксперт РОСНО.
По мнению Александра Саверского, запуск механизма страхования гражданской ответственности на принципах, когда цена страховки входит в цену услуги, неизбежно повлечет за собой "вскипание цен в замкнутой системе". По словам Татьяны Чувилиной, объем медуслуг для средней коммерческой клиники составляет сегодня около 50–60 млн рублей. Легко подсчитать, во что обойдется полис таким организациям. Даже небольшая стоматологическая клиника с оборотом в 2–5 млн рублей должна будет заплатить за полис 60–100 тыс. рублей. Для них это очень серьезная сумма. А ведь большинство подобных клиник еще приобретает и полисы добровольного страхования профессиональной ответственности. Они просто вынуждены будут поднимать тарифы, чтобы покрыть расходы на страхование, убеждена эксперт "АльфаСтрахования".
По ее словам, в документе не определен и другой важный момент – как учитывать в тарифах платные услуги, которые сегодня оказывает большинство бюджетных клиник.
Есть у страховщиков и сомнения в том, что медорганизации будут предоставлять реальную информацию о своей деятельности. Ведь тариф рассчитывается не по фактическому, а по плановому объему. "Обычно страховые тарифы привязываются к прошедшему году, к реальным суммам, а не к планируемым на следующий год. Медучреждения в такой ситуации могут занижать плановые цифры, а у страховщиков нет возможности откорректировать тарифы с учетом итогов года", – поясняет Татьяна Чувилина.
Правда, страховщикам законопроект дает другие права – они могут переложить расходы по выплате компенсации на медучреждение или конкретного врача. Но только в том случае, если будет установлен их преступный умысел, если выяснится, что врач, допустивший "дефект", был в состоянии опьянения – алкогольного или наркотического, если обнаружится, что само медучреждение ничего не сделало для того, чтобы предотвратить ущерб. Есть у страховщиков и возможность оспорить решение комиссии в суде. Одно только "но" – независимо от решения суда они должны будут выплатить 20% от суммы компенсации ущерба. "Обжалование решения комиссии в суде не освобождает страховщика от выплаты. А если суд поддержит страховщика, как взыскать выплаченное возмещение с иждивенцев и детей?" – удивляется эксперт РОСНО.
Согласно закону, к новому рынку страхования будут допущены далеко не все компании, а лишь те, кто отвечает жестким требованиям. Страховщик должен иметь уставный капитал не ниже 2 млрд рублей, широкую филиальную сеть – не менее чем в 75% субъектах федерации, опыт работы на рынке медицинского страхования (ОМС или ДМС), а доля иностранного капитала не должна превышать 25%. Кроме того, предполагается создать профессиональное сообщество страховщиков и гарантийный фонд по типу того, что существует в РСА.
По оценкам Татьяны Чувилиной, таким требованиям сегодня отвечают около 20 компаний. Жесткие условия, по ее словам, оправданны – это гарантирует, что финансовые интересы пациентов будут под защитой надежных компаний. Однако не все согласны с этим мнением. "Ограничение доступа страховщиков с иностранным капиталом в ряду прочих перечисленных гарантий платежеспособности выглядит абсолютно абсурдным и никак не может быть связано ни с данным видом страхования, ни с задачами, которые призван решить этот закон. Это выглядит как дискриминация. Наличие иностранного акционера, как раз напротив, является дополнительной гарантией ответственности и устойчивости компании", – убежден Ханнес Чопра, генеральный директор РОСНО. Он считает, что необоснованное ограничение доступа иностранных игроков к тому или иному рыночному сегменту снижает инвестиционную привлекательность отечественного рынка, ограничивает здоровую конкуренцию и негативно скажется в конечном итоге на самом потребителе.
Лицом к пациенту
В концепции, предложенной Минздравсоцразвития, действительно есть доля новаторства. Впервые официально признается, что наши медучреждения могут не только лечить, но и калечить, а пострадавшие пациенты должны получать материальную компенсацию за вред, причиненный их здоровью. Однако недостаток законопроекта в том, что, по сути, он не стимулирует клиники работать качественнее. Расплата за ошибки сотрудников деньгами из госбюджета без детального выяснения причин нанесенного ущерба вряд ли будет стимулировать работу по искоренению этих ошибок. "Согласно концепции законопроекта, медицинская организация платит за экономическую безопасность 2% от своего дохода не своими деньгами. В этой ситуации ожидать улучшения качества ее работы не приходится, поскольку предлагаемая система страхования ответственности внушает медицинской организации чувство абсолютной защищенности, а значит, и безответственности, что не может стимулировать рост качества ее работы", – говорится в отзыве "Лиги пациентов".
По убеждению Александра Саверского, стимулировать врачей работать более качественно может только административная ответственность за допущенные ошибки. "Как это ни грустно, но сегодня это единственный рычаг в России, который отвечает чаяниям пациентов, представлениям о справедливости, о том, как навести порядок в здравоохранении", – заявил он "Ф.".
"Лига пациентов" разработала свой вариант поправок в законопроект, который на прошедшей неделе обсуждался в Минздравсоцразвития. Главным звеном во всей цепочке принятия решений, согласно этому варианту, должен стать Росздравнадзор. Он, а не комиссия на общественных началах, должен выносить решение о выплате. Естественно, при условии, что полномочия ведомства будут расширены, а в его состав будут включены юристы. "Работа подобного рода входит в обязанности этого ведомства, к тому же у него есть полномочия привлекать к административной ответственности врачей, допустивших ошибки", – уточняет президент "Лиги пациентов". Он предлагает также создать конфликтную комиссию, которая будет рассматривать спорные ситуации – в случае если страховщик или сам пациент не согласны с решением Росздравнадзора.
Что же касается пациента, то право обращаться в суд у него должно быть на любом этапе расследования. Кроме того, предлагается создать организацию, которая бы занималась консультированием и юридическим сопровождением пациента, вплоть до судебных процессов.
Как сообщил "Ф." Александр Саверский, все эти вопросы на прошлой неделе обсуждались с Юрием Ворониным. Минздравсоцразвития и "Лига пациентов" договорились о дальнейшей совместной работе над законопроектом. Так что возможно, что в ближайшее время концепция законопроекта будет пересмотрена с учетом предложений Лиги.
Финанс.
Емельянова Т