Экстренные роды
Все последние годы у Минздравсоцразвития "руки не доходили" до обновления системы ОМС. Страховщики ОМС ждали нововведений в этой сфере, надеялись, что этот обязательный вид страхования начнет переходить с принципов жизни бюджетной на страховые рельсы, но запаслись терпением. Они понимали сложность темы, социальную остроту темы и не торопили чиновников. Новое в ОМС должно быть встроено в новую же модель здравоохранения России, а она еще не определилась. Случилось иначе. Законопроект оказался востребованным и отражал политическую волю к усовершенствованию обеспечения конституционных гарантий гражданам РФ по оказанию медицинской помощи.
Минздравсоцразвития спешно готовило документ вдали от посторонних глаз, он был внесен в Госдуму под занавес работы депутатов в весеннюю сессию и вскоре принят в первом чтении. Несовершенство положений законопроекта было очевидно всем сторонам обсуждения, предполагалось, что оно будет преодолено на этапе подготовки поправок ко второму чтению. Различные рабочие группы, в том числе с участием страховщиков и представителей госведомств, обсуждали законопроект об ОМС все последние месяцы. Итогом работы стала гора поправок. Недавно прошли совещания у министра финансов Алексея Кудрина, у первого вице-премьера Игоря Шувалова, наконец, вопросы ОМС обсуждались в среду, 22 сентября, на заседании у премьер-министра Владимира Путина. Такое внимание властей к страховым вопросам и законам – редкость. Тем не менее накануне завершения формирования поправок к законопроекту об ОМС никто толком не понимает, до чего, собственно, договорились стороны. А волноваться есть из-за чего.
Головокружение от свободы
Стремительно рожденный законопроект с самого начала всем экспертам показался, мягко говоря, "сыроватым". Впервые ознакомившись с документом, врачи не могли поверить: выходило так, что сам пациент может решать, в какую поликлинику ему пойти и в какую больницу направить вызванную им машину скорой помощи. Будущий полис ОМС обещает устранить границы между городом и деревней, а также между российскими регионами, и действовать по всей стране. Правда, страховщики ОМС пока до сих пор не имеют единой лицензии на операции по всей стране, они "приписаны" к определенной территории, а значит, единого полиса не получается.
Как пояснил агентству "Интерфакс-АФИ" один из участников совещаний по ОМС, "договорились о том, что абсурда не будет. Первичную помощь будут обеспечивать участковые врачи по месту жительства пациентов. Если она окажется недостаточной и пациент не будет доволен обслуживанием, он может обращаться за помощью к своему страховщику ОМС, выдавшему полис, а также в местное отделение Минздрава РФ или в местное подразделение Федерального фонда ОМС".
У граждан появится "страховая няня" и новый полис ОМС
В ходе обсуждений говорилось, что страховщики ОМС по закону должны выступать защитниками пациентов и отстаивать их права, вести реестр застрахованных по ОМС, организовывать независимую экспертизу оказанных медиками услуг. Страховщики ОМС из безликих посредников станут консультантами по любым вопросам ОМС для пациентов и попросту "страховыми нянями".
Страховщики будут создавать и поддерживать единую электронную базу по застрахованным в системе ОМС так, чтобы врач в любой точке России, обратившись к базе, мог получить информацию по своему пациенту. На создание базы электронных плисов ОМС, по предварительным данным, будет отведен 2011 год. Россияне смогут получать медпомощь в рамках ОМС не только в своем регионе, но и в других субъектах РФ. В идеале пациент должен иметь право выбрать любого страховщика ОМС, а также врача и поликлинику.
Правда, пока даже не определены критерии, по которым можно было бы ранжировать информацию о лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и о врачах. Это задача на перспективу для Минздравсоцразвития, ФФОМС и страховщиков ОМС. Однако, как говорят специалисты, информации для создания таких рейтингов достаточно уже сегодня.
Такая работа будет осуществляться позже, в рамках реализации законопроекта. Она обещает на выходе дать нечто вроде публичных рейтингов лечебных учреждений и врачей. Информация об этих рейтингах будет доступна всем потребителям.
Поставьте маяк
А пока, на переходном этапе, страхователи вынуждены будут пользоваться услугами "сарафанного радио" при выборе врача. Естественным ограничителем реализации прав пациента, согласно документу, может выступать загруженность ЛПУ и конкретного специалиста. Однако кто и как эту загруженность может проверить и определить – не уточняется. На каком основании и в каком порядке пациенту может быть дан обоснованный отказ – тоже. Ожидалось, что конкретизация права выбора пациентом лечебного учреждения будет определена в поправках ко второму чтению, однако, похоже, этого не произойдет.
"В варианте законопроекта, с которым нам удалось ознакомиться на первом этапе, вообще не существовало главы о защите прав застрахованных по ОМС, о контроле за соблюдением их прав", – сообщила агентству "Интерфакс-АФИ" глава страховой компании "МАКС" Надежда Мартьянова.
"Нужно выстроить эту систему таким образом, чтобы главным в ней было здоровье конкретного человека, а не корпоративные интересы бизнеса, государственных органов либо медицинских учреждений", – напутствовал на совещании по ОМС В.Путин. "Застрахованный по ОМС гражданин должен иметь возможность выбрать лечебное учреждение или врача, причем не на бумажке, а на практике. Оплата медицинской помощи будет осуществляться только по факту ее оказания конкретному пациенту, то есть будет реализован принцип: деньги должны следовать за потребителем услуг", – отметил премьер-министр.
Очереди отрегулируют ОМС?
Если ключевая норма о выборе лечебного учреждения в ОМС сохранится в первоначальном виде, вместо расширения прав пациентов население получит большую "головную боль", считает главный аналитик "Интерфакс-ЦЭА" Анжела Долгополова. "Представьте себе, какие очереди в московские клиники выстроятся из людей, проживающих в Подмосковье и надеющихся на получение качественной медицинской помощи? Как будет себя чувствовать человек, который обошел целый ряд поликлиник в поисках той, которая согласится его обслуживать, отстояв не одну очередь? Сколько здоровья уйдет у пациента на определение оптимально подходящего ЛПУ и своих возможностей? Как, наконец, будут складываться отношения между "лагерями" пациентов по ОМС и ДМС, если медицинские услуги оказываются в рамках одного лечебного учреждения? Изменят ли новые права пациентов теневой рынок доплат за услуги врачей, работающих в бюджетной сфере?"
Судя по всему, авторы законопроекта придерживаются подхода времен перестройки – практика применения закона сама все отрегулирует, – отметила аналитик. "Раскрепощение рынка ОМС может оказаться шоком для застрахованных, если не будет введен какой-то порядок реализации прав граждан", – считает А.Долгополова.
Поправки определят место страховщиков в системе ОМС
"Авторы законопроекта исходили из того, что лояльность клиента конкретному ЛПУ определяет принцип "деньги следуют за пациентом". Однако порядок бюджетного финансирования по-прежнему сохраняет обезличенный характер", – отметила А.Долгополова. Бюджетные средства будут поступать через государственного мегастраховщика – Федеральный фонд ОМС. Вопрос в том – напрямую в ЛПУ или через страховщиков ОМС? В первом случае страховщики ОМС – лишний элемент системы. Неудивительно, что в ходе обсуждений звучало предложение вообще отстранить страховщиков от ОМС.
В результате участники обсуждений сошлись на том, что страховые компании в ОМС остаются и будут обладать специфическим статусом, подвергаться особенному регулированию.
В Росстрахнадзоре анализировать последствия на рынке ОМС не спешат до появления пакета правительственных поправок. Однако глава Росстрахнадзора Александр Коваль сказал агентству "Интерфакс-АФИ", что "присвоение законопроектом Федеральному фонду ОМС статуса страховщика не означает выдачу ему страховой лицензии и обязанности надзора контролировать его деятельность".
"Согласно последним доступным для нас поправкам, права страховщиков ОМС будут расширены за счет участия их в планировании медицинской помощи и распределении объемов услуг, оказываемых ЛПУ, по территории России", – сообщила агентству "Интерфакс-АФИ" исполняющая обязанности главы Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Нина Галаничева из РОСНО (она возглавляет союз на время отпуска его президента Дмитрия Кузнецова). По ее словам, представители правительства РФ в ходе совещаний "дали понять, что политика государства ориентируется на принципы цивилизованного формирования рынка медицинских услуг".
А ведь еще недавно Минздравсоцразвития предлагало отменить практику заключения договоров со страховщиками. Тогда они могли потерять право так называться и становились компаниями с размытым статусом. Мог встать вопрос о потере ими лицензий. "Потеря страховщиками ОМС лицензий обернулись бы сокращением совокупных премий российских страховщиков почти наполовину", – прогнозирует А.Долгополова последствия перспективы перехода ОМС со страховых принципов на бюджетные. "В совокупных премиях страховщиков РФ по итогам первого полугодия 2010 года доля сборов по ОМС составила 45%, по итогам 2009 года – 47,5%. Конечно, поступления премий по ОМС и прежде считались условно страховыми, поскольку отражали только движение бюджетных средств. Однако с точки зрения макроэкономики внезапное сжатие российского рынка страхования не слишком хорошо отразится на общих показателях всего финансового сектора России", – полагает аналитик.
"Миру известны модели тотального бюджетного финансирования государственной медицины, но они даже при меньшем уровне коррупции подталкивают бюджеты к раскручиванию госрасходов", – сказала А.Долгополова.
Непреклонная политическая воля
Премьер-министр назвал модернизацию ОМС одной из ключевых задач правительства РФ на 2011 год. Минздравсоцразвития и Минфину, другим профильным ведомствам поручено оперативно подготовить все необходимые поправки к законопроекту "Об обязательном медицинском страховании" для того, чтобы Госдума к концу года завершила свою работу над ним, заявил председатель правительства РФ В.Путин на заседании по вопросам ОМС. По мнению премьера, в законе должен быть зафиксирован ряд принципиально важных моментов.
"Во-первых, это максимально четкое и понятное для граждан описание их прав и возможностей в системе обязательного медицинского страхования", – подчеркнул В.Путин.
Кроме того, сказал глава правительства, должно быть четкое понимание необходимости рационального использования средств ОМС. В частности, должны быть минимизированы управленческие и другие непроизводственные издержки, считает премьер-министр.
Помимо этого, отметил он, процесс модернизации системы ОМС должен сопровождаться сохранением таких традиций отечественного здравоохранения, как нацеленность медицины на профилактику заболеваний.
Система медицинского страхования должна быть выстроена так, чтобы обслуживать конкретного человека, а не интересы бизнеса, заявил В.Путин. При этом он подчеркнул необходимость сбалансированности бюджета ОМС.
"Органы власти субъектов федерации не вправе уклоняться от своей обязанности уплачивать страховые взносы за неработающее население – только такое ответственное поведение позволит обеспечить равный доступ к медпомощи для всех граждан РФ, где бы они ни проживали", – сказал В.Путин.
"Именно для ее решения страховые взносы в систему ОМС были повышены с 3,1% до 5,1% – это позволит правительству в ближайшие два года сконцентрировать (средства) в объеме 460 млрд рублей", – отметил премьер-министр. Эти средства, полагает он, должны быть направлены на дополнительные медицинские расходы, они будет аккумулироваться Федеральным фондом ОМС и направляться в ЛПУ через страховщиков ОМС.
Рынок ценой 7–9 млрд рублей
Сбор премий по ОМС за 2009 год, по данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН) РФ, составил 465 млрд рублей. Исходя из положений нового законопроекта, совокупный комиссионный доход страховщиков ОМС, исходя из этого показателя сбора премий, составил бы от 1,5% до 2%, то есть от 7 млрд рублей до 9,3 млрд рублей.
Низкомаржевой бизнес ОМС тем не менее в ближайшие годы потребует от страховщиков серьезных инвестиций – на создание IT-технологий, с одной стороны, и на капитализацию компаний, с другой.
По статистике ФССН, в настоящее время в России действуют 96 страховщиков ОМС, из которых 56 компаний совмещают деятельность в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования. В тройке лидеров по премиям – компании "МАКС-М", "РОСНО-МС" и "СОГАЗ-Мед".
Согласно требованиям закона об организации страхового дела на территории РФ, в ближайшее время для компаний, работающих на рынке ОМС, минимальный разрешенный размер уставного капитала увеличится с 30 млн рублей до 120 млн рублей. Для многих страховщиков ОМС, в том числе региональных, исполнение этого требования может оказаться непосильным, отметила А.Долгополова.
"Это означает, что команду игроков на рынке ОМС ожидают серьезные перемены. Действующих страховщиков останется меньше, бизнес станет более концентрированным", – считает представитель "Интерфакс-ЦЭА".
Финмаркет